Questions à MARINE LE PEN

Rassemblement National

QUESTION 1 : Si vous êtes élue/élu, pouvez-vous nous exposer les trois à cinq grandes priorités de votre politique de santé, et les raisons fondamentales qui motiveront ce choix ? Et quelles seraient les trois à cinq actions phares du début de votre quinquennat ?

1. Des mesures urgentes pour l’hôpital public. Un moratoire immédiat sur la fermeture des lits sera instauré. Une diminution des postes de personnels non-soignants à l’hôpital est également au programme, avec notamment un plafond de 10% de postes administratifs. Le mode de financement de l’hôpital public sera redéfini avec la suppression de la tarification à l’activité (T2A). La T2A relève d’une logique comptable des soins qui nuit gravement à la qualité des soins. Elle est inadaptée au suivi des maladies chroniques et des polypathologies, les actes externes sont souvent codés en prestations hospitalières et l’on constate un usage abusif de médicaments et de produits onéreux. Je souhaite revenir à un budget sous forme de dotation globale, afin de garantir la qualité des soins.

2. L’amélioration des soins en EPHAD est une priorité avec création de 30.000 à 50.000 postes supplémentaires de soignants (infirmiers et aides-soignants) sur 5 ans afin de respecter un taux d’encadrement minimum. Chaque établissement sera doté d’un médecin coordonnateur (instauration d’un véritable statut du médecin d’EHPAD disposant d’une expertise en gériatrie), avec présence d’une infirmière 24 heures sur 24 et astreinte de nuit. Les salaires devraient être augmentés de 4% par an sur 5 ans pour atteindre le salaire médian d’une infirmière en début de carrière. Les équipes mobiles gériatriques, incluant notamment un pharmacien d’officine référent en EHPAD et un infirmier de Pratique Avancé (IPA) en gériatrie, seront développées. Les bilans de médication et la conciliation médicamenteuse par le pharmacien d’officine doivent être généralisés auprès des personnes vivant en EHPAD. La spécificité des Infirmiers de Pratique Avancée en gériatrie doit être reconnue. Ces infirmiers seront dotés de moyens permettant d’établir une téléconsultation avec un médecin généraliste ou un gériatre hospitalier. Un droit opposable aux vi¬sites sera créé pour les personnes âgées et pour les malades dans la partie du code de la santé publique réservée aux droits des personnes. Ce droit pourrait être exercé par le patient ou le résident lui-même mais aussi par sa famille ou les proches qu’il aura désignés. Au niveau de l’hôpital public, je propose de créer une filière distincte pour les personnes les plus âgées. Cette filière spécifique doit permettre de limiter l’attente aux urgences, d’améliorer la prise en charge des personnes âgées et de mieux les orienter, soit vers un service de gériatrie aigüe, soit vers un retour à domicile ou en EHPAD.

3. La politique de soutien aux aidants non professionnels, maillon indispensable de notre système de santé, sera accrue. On estime qu’entre 8 et 11 millions de Français rendent régulière¬ment service à un proche dépen¬dant. Pour tous ces aidants, la princi¬pale difficulté, au-delà de la fatigue physique ou morale, est de réus¬sir à se maintenir dans l’emploi, ou à conserver des revenus équiva¬lents. La réponse des pouvoirs publics à cette situation est demeurée très faible : un plan minimal a été adop¬té par le gouvernement d’Emma¬nuel Macron, via la création d’un congé de proche aidant, plafonné à trois mois pour l’ensemble de la carrière, et faiblement indemnisé. Je porterai la durée du congé de proche aidant à douze mois pour l’ensemble de la carrière ; l’indemnisation sera indexée sur les revenus de la per¬sonne aidante, avec une couver¬ture à 100 % des pertes salariales au niveau du SMIC, à 80% jusqu’au salaire médian puis à 50% au-delà (plafonnée à 3 000 € net). Cette aide obéira au principe de la déconjugalisation, tout comme l’allocation adulte handicapé (AAH), car il n’est pas acceptable que l’aide versée aux familles au titre de la solidarité soit indexée sur les revenus globaux de la famille. Enfin, une indemnité spécifique de 300 € mensuels sera créée pour toute personne faisant le choix de vivre au domicile d’un proche dé¬pendant ou de l’accueillir chez elle pour se consacrer pleinement à son accompagnement

4. L’accès de tous aux soins palliatifs sera garanti. Aujourd’hui seulement 30% des patients qui auraient besoin de soins palliatifs y ont effectivement accès. Les inégalités territoriales persistent, 26 départements étant dépourvus d’unité de soins palliatifs (USP) et l’objectif-seuil d’un lit d’USP pour 100.000 habitants n’est pas atteint. Les effectifs réels des USP ou des équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) sont inférieurs de 30% aux effectifs théoriques recommandés. Mon programme comporte la création au minimum d’une unité de soins palliatifs par département et d’un 1 lit d’USP pour 100.000 habitants. Il ne doit plus exister de de zone blanche pour l’intervention des équipes mobiles de soins palliatifs. Concernant les soins palliatifs à domicile je souhaite une prise en charge intégrale des aides à domicile pour les personnes en fin de vie et, comme je l’ai déjà souligné, le développement du soutien aux aidants. Je souhaite également la création et la reconnaissance d’une mention « soins palliatifs » pour les infirmiers en pratique avancée (IPA).

5. La réduction des déserts médicaux. 7,4 millions de Français vivent dans un désert médical. Les départements dont la densité médicale est la plus faible sont généralement ceux où la population est la plus âgée, où les difficultés de déplacement sont les plus grandes et où la télémédecine est la moins développée. L’accentuation des inégalités territoriales est inéluctable dans les prochaines années si rien n’est fait pour y remédier. Pour remédier à la pénurie médicale dans certaines zones géographiques, je prendrai plusieurs mesures :
* une rémunération de la consultation modulée selon le lieu d’installation. Cette mesure sera complétée par une action résolue de l’Etat en matière d’infrastructures et de services publics pour augmenter l’attractivité de ces zones vis-à-vis des médecins et de leur famille.
* ouverture d’un nombre de places suffisant dans les facultés de médecine des territoires sous-dotés afin de les adapter aux besoins.
* augmentation du nombre de maisons et de centres de santé pluriprofessionnels en les dotant des capacités de traitement des « petites urgences ».
* développement de la télémédecine qui permet de limiter les déplacements longs et coûteux pour les patients. Pour les patients âgés, elle sera mise en œuvre avec l’aide d’infirmiers de pratique avancée.
* un plan de 20 milliards d’euros sur 5 ans sera mis en place pour financer ces mesures.

QUESTION 2 : Quel regard portez-vous sur l’action des 1030 hôpitaux et cliniques privés de France ? Quels place, rôle et missions souhaitez-vous leur donner pour les années à venir ?

La crise sanitaire a montré que les hôpitaux et cliniques privés avaient une capacité très forte de mobilisation et d’appui en soutien de l’hôpital public qui menaçait de s’effondrer du fait d’un manque de lits de réanimation et de la pénurie de personnel conduisant à la fermeture d’un grand nombre de lits. Malheureusement, l’hôpital public a parfois eu recours à des déprogrammations massives plutôt que de faire appel à l’hospitalisation privée alors que cette dernière était capable de doubler ses lits de réanimation, en passant de 2.000 lits à 4.000 lits.

Mais le rôle et les missions de l’hospitalisation privée ne se limitent bien évidemment pas aux situations de crise. L’hospitalisation privée doit être sur un pied d’égalité avec l’hôpital public en vue d’améliorer l’accès aux soins, la continuité des soins et en définitive la qualité et la pertinence des soins. Elle doit avoir pour cela la place qui lui revient dans l’organisation des Groupements hospitaliers de territoire (GHT), la prise en charge des soins non programmés, le parcours de soins coordonné, le dépistage et la prévention des maladies chroniques, l’éducation thérapeutique des patients…
Des missions de formation élargies doivent lui être confiées. Le nombre de médecins en formation est limité par les capacités d’accueil (stages et encadrement) fixées par les hôpitaux universitaires et les ARS. Il est nécessaire d’augmenter significativement les capacités d’accueil pour la formation notamment dans les territoires sous-dotés et permettre le déploiement de la formation des étudiants sur la totalité d’un territoire régional en mobilisant notamment les centres hospitaliers régionaux et les cliniques privées.

QUESTION 3 : Aujourd’hui, le Service Public Hospitalier demeure excluant pour le secteur privé, alors même que les hôpitaux et cliniques privés remplissent les mêmes missions, comme leur action pendant la pandémie l’a illustré. Souhaitez-vous rénover le Service Public Hospitalier afin de réunir les acteurs publics et les acteurs privés autour de missions de service public ? L’équité de traitement entre acteurs de statuts différents est-elle un principe que vous voulez porter et défendre, notamment sur le plan financier selon le principe « un même patient, un même soin, un même tarif » ?

Un effort majeur doit effectivement être engagé pour améliorer la coopération et la complémentarité entre secteur public et privé. Je propose de faciliter un partenariat régulier entre l’hôpital public et l’hôpital privé en instituant un Comité de coordination permanent public/privé dans chaque département sous la présidence du préfet. La place de l’hôpital public ne peut être envisagée indépendamment des cliniques privées. Il convient aussi de réévaluer les périmètres inadaptés de nombreux Groupements hospitaliers de territoire (GHT) et de les élargir au secteur privé. L’équité de traitement entre les acteurs de différents statuts me parait un principe à défendre.

QUESTION 4 : Les établissements de santé de tous statuts subissent des pénuries fortes de professionnels, notamment paramédicaux. Quelles mesures fortes et concrètes, relatives notamment à la formation, souhaitez-vous prendre pour remédier à cette situation et augmenter le nombre de professionnels, formés, et renforcer l’attractivité des métiers du soin ?

Le problème de l’attractivité et celui de la pénurie de personnel sont liés aux conditions salariales et en grande partie aux conditions de travail. La pénurie de personnel soignant fragilise de plus en plus l’hôpital public. « Le premier des déserts médicaux en France, c’est l’hôpital » affirmait Frédéric Valletoux, le président de la Fédération Hospitalière de France, le 18 mai 2020 lors d’une interview. Il faisait le constat que 30% des postes de PH étaient non pourvus. Près de 30% du temps médical aux urgences et au SAMU doit être confié à des intérimaires. Le recrutement de praticiens à diplômes hors Union-Européenne (PADHUE) permet également de répondre à court ou moyen terme au grave problème de fonctionnement de nombreux hôpitaux mais ne permet pas d’apporter une solution aux déserts médicaux. 30% des infirmiers abandonnent la profession dans les 5 ans qui suivent l’obtention de leur diplôme. Une enquête réalisée au printemps 2021 a montré que 40% des infirmières avaient envie de changer de métier. Pour la seule période de janvier à septembre 2020, plus de 12 000 infirmiers et aides-soignants ont quitté l’hôpital. L’obligation vaccinale a par ailleurs exclu de l’hôpital 15.000 soignants. Les personnels soignants quittent en masse l’hôpital car leurs conditions d’exercice se dégradent jour après jour : surcharge de travail pour compenser les sous-effectifs, manque de matériel, locaux vétustes, etc. Les infirmiers et les aides-soignants ont mobilisé toutes leurs ressources physiques et psychologiques durant la crise sanitaire mais aujourd’hui leur épuisement, le manque de reconnaissance et le poids de la bureaucratie les poussent de plus en plus à quitter l’hôpital. Ni les mesures prises par la loi Organisation et transformation du système de santé de 2019, ni le Ségur de la santé ne sont suffisantes pour faire revenir à l’hôpital des personnels soignants qui l’ont quitté ou pour convaincre ceux qui y exercent d’y rester.

Le recrutement de personnel soignant (25.000 à 50.000 infirmiers et aides-soignants) pour combler les postes vacants est une urgence absolue. 25.000 places supplémentaires seront ouvertes dans les Instituts de Formation en Soins infirmiers (IFSI) et les centres de formation d’aides-soignants. La revalorisation des salaires et l’amélioration des conditions de travail permettra également de ramener à l’hôpital de nombreux soignants qui l’ont quitté. Le salaire des infirmiers sera augmenté pour atteindre la moyenne européenne. Avant le Ségur de la santé, les infirmiers hospitaliers étaient payés environ 20% de moins que leurs collègues de la plupart des grands pays européens. Si le Ségur de la santé a permis de réduire la moitié de cet écart, il demeure important. Il faut le combler.

QUESTION 5 : Les enjeux d’accès aux soins figurent parmi les inquiétudes prioritaires des Françaises et des Français. Quelles sont vos propositions pour renforcer l’information des citoyens, l’accessibilité, la continuité et la permanence des soins ? Comment parvenir à renforcer la place du secteur privé dans le déploiement de ces politiques ?

Les carences en matière de permanence des soins ambulatoires ou d’accès à un médecin libéral conduisent à un report de l’activité sur l’hôpital. Ce recours excessif provoque un engorgement des services d’urgence aggravé par le manque récurrent de lits d’’aval. Avec plus de 21 millions de passages aux urgences, ce nombre a doublé en 20 ans. Plus de 40% des passages relèvent d’une prise en charge par la médecine de ville. Cette situation met en danger la vie de certains patients, notamment des personnes âgées, qui peuvent passer des heures sur un brancard dans un couloir. Cette situation tient pour une part à un défaut de prise en charge par la médecine de ville.

A ce jour, l’organisation de la médecine ambulatoire n’a pas apporté la preuve de son efficacité. Depuis 15 ans les gouvernements successifs ont inventé des modalités d’organisation de la médecine ambulatoire qui n’ont réglé aucun des problèmes auxquels sont confrontés les patients et les professionnels de santé. Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), créées par la loi Touraine de 2016 et réformées par la loi Buzyn de 2019, avaient pour ambition de créer des réseaux de professionnels de santé afin de garantir l’accès à un médecin traitant à l’ensemble des patients et de de faciliter l’organisation des parcours de soins. Les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) visent, avec les CPTS, à endiguer la désertification médicale tant dans les zones rurales que dans certaines zones urbaines mais leur nombre est notoirement insuffisant. La Permanence de soins ambulatoires (PDSA) ne permet pas d’assurer efficacement les soins non programmés pendant les heures de fermeture des cabinets libéraux. La mise en place du Service d’accès aux soins (SAS), annoncée par Agnès Buzyn en 2019 pour l’été 2020, est au point mort, en partie faute de rémunération des effecteurs et de formation des assistants de régulation médicale. Ce millefeuille bureaucratique inventé pour tenter d’organiser la médecine de ville est d’une rare inefficacité. Ni la création des CPTS, ni celle des GHT n’ont permis de parvenir à une bonne complémentarité entre la médecine de ville et l’hôpital, et entre le secteur public et le secteur privé.

Mon programme comporte la revalorisation des visites à domicile et l’augmentation du nombre de structures d’exercice collectif (maisons de santé pluriprofessionnelles) et le développement des Equipes de soins coordonnées autour du patient (ESCAP). Il comporte également l’organisation d’un partenariat entre les services d’urgence et des cabinets médicaux libéraux de proximité, vers lesquels pourraient être réorientés les patients relevant de la médecine de ville et non des urgences hospitalières. Le fonctionnement des Centres médicaux de soins immédiats (CMSI) pourrait être pris pour modèle.

QUESTION 6 : Dans la perspective d’une menace pandémique persistante, voire de la survenance d’autres crises sanitaires, quelle ligne politique comptez-vous adopter, que ce soit sur le plan de la santé publique ou de la souveraineté économique ? Au-delà, si vous deviez ériger un enjeu de prévention/santé publique/santé environnementale en Grande Cause nationale, quel serait-il ?

La crise sanitaire a révélé notre faiblesse et notre dépendance en matière d’approvisionnement en médicaments et en vaccins. La France est le seul pays du Conseil de sécurité à ne pas avoir mis sur le marché un vaccin contre le coronavirus. La Recherche et le Développement en matière de vaccin n’a pas été encouragée ni soutenue, je pense notamment aux efforts du laboratoire Valneva.

La santé publique est un domaine qui relève de la compétence interne des Etats membres de l’UE : les gouvernements nationaux sont libres d’organiser et de fournir leurs services de soins comme ils le souhaitent. L’Union Européenne ne peut, en principe, que compléter ces politiques nationales. Deux évolutions sont cependant susceptibles de porter atteinte à notre souveraineté nationale en matière de santé :

D’abord l’extension des mandats et le renforcement des moyens de l’Agence Européenne du Médicament (EMA) et du Centre Européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC), avec création d’une législation de gestion des risques transfrontières. Nous approuvons seulement un renforcement limité du rôle de l’EMA dans la gestion des pénuries de médicaments en cas de crise mais nous sommes opposés au rôle supranational de contrôle des agences européennes.

La création d’une Autorité pour la réaction aux urgences sanitaires (Health Emergency Response Authority – HERA), construite sur le modèle de la BARDA américaine, prévue pour entrer en service en 2023, vise à renforcer les capacités européennes. Cette nouvelle structure aura pour missions de réguler la réponse aux menaces transfrontières en matière de santé, de nouer des partenariats publics-privés avec l’industrie pharmaceutique et les organismes de recherche, de gérer les transferts de technologie, d’assurer la capacité et la flexibilité des fabrications, de contrôler la chaîne d’approvisionnement et faciliter la recherche et le développement des vaccins et des médicaments.

Les intentions sont peut-être louables mais l’Europe de la santé, telle qu’elle se profile, ne doit pas porter atteinte à la souveraineté nationale en matière de santé. Les agences européennes doivent apporter un soutien aux services nationaux de santé, mais sans s’y substituer.

En ce qui concerne le choix d’une grande cause nationale, je pense à l’amélioration du dépistage des maladies chroniques qui doit mobiliser tous les acteurs de notre système de santé : médecins, pharmaciens, radiologues, chirurgiens-dentistes, biologistes…

QUESTION 7 : La qualité et la pertinence constituent-elles pour vous des leviers essentiels pour la transformation du système de santé ? Quelles modalités pour inscrire davantage la qualité et la pertinence au cœur des pratiques et des organisations (financement, contractualisation…) ?

La dégradation de notre système de santé tient pour une large part à la politique de rabot (diminuer l’offre pour diminuer la demande) et aux réformes faites ces vingt dernières années, qui ont eu pour seule boussole la réalisation d’économies, au détriment de la qualité des soins. Les Indicateurs de qualité et de pertinence des actes doivent prendre le pas sur les indicateurs comptables. Je prendrai pour exemple le cas de l’imagerie médicale. Le développement et le perfectionnement des actes d’imagerie médicale permettent d’améliorer le dépistage et le traitement de nombreuses maladies, de réduire les durées d’hospitalisation et d’arrêts de travail. L’imagerie doit donc être considérée aussi comme un investissement. Les radiologues proposent de lancer au plan national un « plan de pertinence des actes et de maîtrise médicalisée » visant un modèle de régulation par la pertinence et non plus par les baisses tarifaires. Ce plan permettrait de créer un cercle vertueux d’économies grâce notamment à la mise en place d’outils informatiques d’aide à la demande qui ont permis au Canada une baisse de 15% des actes médicaux. Je suis favorable au développement du parc d’équipements de scanners et d’IRM sans baisses tarifaires incompatibles avec les durées d’amortissement. Je suis également favorable à l’ouverture d’enveloppes spécifiques consacrées à la prévention et au dépistage ainsi qu’à la mise en œuvre rapide d’une expérimentation du dépistage du cancer du poumon.

QUESTION 8 : Le secteur de la santé s’est engagé dans un virage numérique qui amorce une refonte profonde du système de santé, impactant les organisations mais surtout en le tournant vers un citoyen-patient acteur de son parcours de soins. Quel doit être l’objectif premier poursuivi par ce virage ? Quels sont vos propositions en la matière comme vos points de vigilance ?

Le développement de la télémédecine sous toutes ses formes fait partie de mon programme : téléconsultation, télé-soins, télé-expertise, télésurveillance médicale des maladies chroniques. La télémédecine permet d’établir un lien entre le patient et le médecin mais également entre les différents acteurs du parcours de soins. La télémédecine contribue à résoudre les problèmes posés par les déserts médicaux et limite les déplacements longs et coûteux pour les patients. Dans ce cadre, je souhaite le développement d’outils de télémédecine pouvant être mises en œuvre par des infirmiers de pratique avancée (IPA) dans les régions sous-dotées en médecins.

La mise en place du Dossier Médical Partagé (DMP) a été un échec lié à un défaut d’interopérabilité des logiciels des professionnels de santé et des hôpitaux mais aussi à un manque d’engagement des médecins libéraux. Ce DMP, rebaptisé « Mon espace santé », a été relancé début février 2022. Son accès sera ouvert automatiquement à tous les citoyens sauf opposition explicite de leur part et des incitations financières seront proposées aux médecins libéraux qui rempliront le volet de synthèse. Cet espace santé numérique vise à permettre une meilleure coordination interprofessionnelle du parcours de soins, notamment entre les praticiens hospitaliers et praticiens libéraux.

QUESTION 9 : Avez-vous l’intention de réformer la gouvernance et le pilotage du système de santé, et quelles grandes orientations privilégiez-vous pour le faire : contours et rôle du ministère de la santé et de ses directions, rôle des ARS, décloisonnement des acteurs, déconcentration/décentralisation, enjeux des données de santé, place de la démocratie sanitaire, pluriannualité des ressources…

L’organisation des hôpitaux est déconnectée des besoins des malades et des enjeux de santé publique. Les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) ont été introduits par la loi Santé de 2016 dans le but de mutualiser les moyens et les projets entre hôpitaux publics d’un même territoire pour garantir à tous les patients un meilleur accès aux soins. Les effets attendus ne sont pas au rendez-vous, puisque l’accès aux soins n’a pas été amélioré et que les GHT ne sont pas parvenus à résorber les inégalités dans ce domaine. La loi Buzyn de 2019, dite « Ma Santé 2022 », affirme la nécessité d’organiser les soins de façon décloisonnée à l’échelle d’un territoire entre l’hôpital et la médecine de ville à travers les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) et leur intégration au sein des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT). Là encore, l’échec et au rendez-vous. Ni la création des CPTS, ni celle des GHT n’ont permis de parvenir à une bonne complémentarité entre la médecine de ville et l’hôpital, et entre le secteur public et le secteur privé.

La gouvernance hospitalière a fait naître une bureaucratie qui pénalise la qualité des soins. Il est indispensable et urgent de réformer la gouvernance hospitalière de façon à redonner toute sa place au personnel soignant et à privilégier la qualité des soins. La loi Bachelot de 2009, dite « Hôpital, Patients, Santé et Territ
La gouvernance de l’hôpital public a fait naître une bureaucratie qui pénalise la qualité des soins. Il est indispensable et urgent de la réformer de façon à redonner toute sa place au personnel soignant et à privilégier la qualité des soins. J’ai pour priorité de desserrer l’étau bureaucratique et de lever le carcan administratif mis en place par les ARS et les directeurs d’hôpitaux. Je supprimerai donc les ARS de façon à confier la tutelle des hôpitaux aux préfets de région à travers les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS). Les hôpitaux auront une gouvernance bicéphale, partagée entre le directeur d’hôpital pour les aspects administratifs et un médecin pour les questions médicales. Cette gouvernance bicéphale sera unie par un projet dont les objectifs seront fixés par un contrat défini par les DRASS.

QUESTION 10 : En votre qualité de candidate/candidat à l’élection présidentielle, quel message souhaitez-vous délivrer aujourd’hui aux femmes et aux hommes de l’hospitalisation privée ?

Mon message est le suivant : l’hospitalisation privée n’est ni la béquille ni la prothèse de l’hospitalisation publique. Elle est l’un des deux pieds qui doit permettre le redressement et l’équilibre de notre système santé.